【学习园地】中医经典理论学习——《伤寒论》必背原文（四十）

《伤寒论》必背原文（四十）

【原文】

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热①，已而微利。此本柴胡证②，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。(104)

【注解】

①日晡所发潮热：日晡，申时的别称，为下午3～5时。所，不定指代词，有前后、左右的意思。日晡所发潮热，是指在下午3～5时前后左右发热，或发热加重，犹如江河湖海的涨潮退潮，发有定时。

②柴胡证：此指大柴胡汤的适应证。

【释义】

本条论大柴胡汤的另一适应证——少阳不和兼阳明里实，及其误治后的处理方法。

伤寒十三日不解，病程可谓长久，胸胁满为少阳经有邪，少阳经气不利；呕为少阳腑有热，胆热犯胃，胃气上逆。这正是少阳经腑受邪，枢机不利的表现。日晡所发潮热，则是阳明腑实证的典型特征。阳明腑实证是阳明之热伤津化燥，燥热和阳明糟粕相结的病证，在阳明腑实证的后期，热邪和糟粕相结，致使热邪内收、内敛、内遏，在通常时间发热不容易表现出来。而阳明之气旺于日晡前后，此时正邪斗争激烈，发热则可以表现出来，于是就出现了典型的“日哺所发潮热”的特征。如果再加上下文的“不得利”，即没有大便，这就是少阳不和兼阳明腑实的典型表现，这也就是大柴胡汤的另一个适应证。因大柴胡汤是小柴胡汤和半个承气汤的合方加减，自然有和解少阳，通泻阳明的作用，所以治疗少阳不和兼阳明里实是适宜的。

但本条所述，他医并没有用大柴胡汤治疗，而误用了其他泻下的丸药，致使大便虽通而见微利，但在里的燥热未能得以清除，因而潮热不退。所以仲景说“此非其治也”。潮热是典型的阳明腑实证的表现，可见此证既有少阳不和，又有阳明实热。本着“实人伤寒发其汗”，也就是里实证兼见表证的时候，应当先解表后攻里的原则，先用小柴胡汤以解外。因为少阳和阳明相比较，少阳毕竟为外。后以柴胡加芒硝汤，在和解少阳的基础上，兼以清泻阳明燥热。

此证大便已通而燥热未去，故用芒硝而不用大黄，方中芒硝在甘草、大枣等甘缓药物的协同作用下，重在泻热润燥，以除潮热，而不在于通便。